ویروس کرونا: «سواد سلامت [۱]» و «رفتار سلامت[۲]»
بیش از یک ماه است که از اعلام رسمی شیوع ویروس کرونا می‌گذرد. اخبار مختلفی توسط سازمان‌ها و رسانه‌های متعدد از همان اعلان رسمی اولیه منتشر شدند. به دلیل ناشناخته بودن این ویروس، و در فقدان تجربه زیسته قابل ارجاع، از همان روزهای آغازین با گستره وسیعی از اخبار، اطلاعات و راهکارهای پزشکی بهداشتی درست و نادرست [۳]و [۴] در سطوح فردی و اجتماعی رو به‌رو بودیم، که دائما در انواع کانال‌ها و صفحات مختلف شبکه‌های اجتماعی تلگرام، اینستاگرام نشر و بازنشر می‌شدند.
در سطح فردی، اطلاعات بهداشتی پزشکی در قالب دو رویکرد «خودمراقبی» ارائه می‌شدند؛ اول، آگاهی از علائم اولیه بیماری، راه‌های درمان، ابزار و پروتکلهای بهداشتی و خودمراقبتی منجمله پروتکلهای ورود به خانه، خرید اقلام غذایی بسته‌بندی شده و فاقد بسته‌بندی). دوم، انتشار اطلاعات تغذیه‌ای و پزشکی سنتی مثل استفاده از انواع مکمل‌ها برای ارتقاء سطح ایمنی بدن و استفاده از بخور، قرقره آب نمک و انواع دم‌نوش‌های گیاهی. علاوه بر آن، باید‌ها و نبایدهای کلان‌تر در حوزه حضور اجتماعی منجمله حفظ فاصله‌گیری اجتماعی/فیزیکی[۵]، فاصله حداقل یک متر با دیگران در صورت حضور در اماکن عمومی، خودداری از تردد غیرضروری در سطح شهر و یا در میان شهرهای مختلف و خودقرنطینگی.
در سطح عمومی و کلان تقریبا همه افراد در تمامی سطوح جامعه با پروتکلهای بهداشتی عمومی و رسمی، مقررات عبور و مرور جهت پیشگیری از گسترش کرونا موافق هستند و آن را از الزامات می‌دانند؛ اما وقتی کار به رعایت همان قوانین و مقررات عمومی در سطح زندگی فردی میرسد، مسئله شکل دیگری پیدا میکند. مشاهده رفتار سلامت افراد در موقعیت‌های مختلف بیشتر این مسئله را روشن می‌سازد که گویی که همان قراردادهای کلان که عموم مردم از تاثیر آنها و عواقب رعایت‌نکردنشان آگاه هستند به شکلی متفاوت فهم و عمل می‌شود: بدان معنا که تعابیر و تفاسیر فردی از یک قرارداد کلان اجتماعی سلامتی، با توجه به هم‌بافت آنی وی شکل گرفته و به کنش شخصی وی بی‌اعتنا به پیامدهایی که آن کنش در سطح جامعه خواهد داشت، می‌انجامد.
مثال‌هایی از این دست:
- مقررات جمعی: اجتناب از حضور در اماکن عمومی مثل رستوران، کافی‌شاپ، و مراکز خرید
مورد فردی: من بصورت فردی به مرکز خرید می‌روم، با دستکش، ماسک و ژل/الکل ضدعفونی کننده‌ای که همراه دارم. فقط خرید می‌کنم و بر می‌گردم. اکنون که عبور و مرور در این اماکن کم شده است، خطری متوجه من نخواهد بود.
- مقررات جمعی: اجتناب از سفر به شهرهای درگیر در کرونا:
مورد فردی: من با ماشین شخصی خودم سفر می‌کنم و بدون برقراری هر گونه تماس با محیط خارجی، به خانه خود یا اقوام در شهر دیگری می‌روم و در آنجا در قرنطینه به سر می‌برم.
- مقررات جمعی: اجتناب از حضور در خیابان:
مورد فردی: من فقط برای پیاده‌روی به خیابان می‌روم. خیابان‌ها خلوت هستند و من می‌توانم کیلومترها پیاده‌روی کنم.
- مقررات جمعی: اجتناب از رها کردن دستکش و ماسک در سطوح خیابان:
مورد فردی: رها کردن دستکش و ماسک در خیابان موردی ندارد، شهرداری جمع میکند.
- مقررات جمعی: رعایت فاصله حداقل یک متری در صورت حضور در خیابان و فروشگاه‌ها:
مورد فردی: من دستکش و ماسک دارم و لزومی ندارد که یک متر فاصله بگیرم (به طور کلی رعایت نمی‌شود)
مثال‌های جمعی بالا که هر کداممان به شکل روزمره با آن مواجه بوده‌‍‌ایم، تنها گوشه‌هایی از کنش و واکنش فردی نسبت به رعایت مقررات سلامت است. می‌توان مدعی شد که بحران کرونا در جامعه امروز ما و شیوه‌های پاسخگویی ما به آن، در سطوح فردی، جمعی و در سطوح کلان تصمیم‌گیری پیش از هر چیز نشانگر سطح «سواد سلامت» جامعه و «رفتار سلامت»-ی است که جامعه از خود بروز می‌دهد؛ از جمله میزان و شدت واکنش نهادهای کلان تصمیم‌گیری و رعایت مقررات و رفتارهای سلامت و یا تنها توجه به بخشی از اجتماع و نادیده گرفتن آسیب‌پذیرترین اقشار جامعه در این معادله مثل معتادان، بی‌خانمان‌ها و کودکان کار. همچنین، در سطح فردی، ظاهرا سطح مناسبی از سواد سلامت را نمی‌توان در میان افراد و اقشار مختلف جامعه، فارغ از میزان تحصیلات و آگاهی فردی، دید.
سواد سلامت مفهومی گسترده است که ابعاد اجتماعی متنوع و مرتبط با سلامت، چه در سطوح کلان سیاستگذاریهای پزشکی، آموزشی و اجتماعی و چه در سطوح سلامت فردی را مورد مطالعه و بررسی قرار می‌دهد. بر همین اساس، تعاریف بسیار متفاوتی از سواد سلامت ارائه شدند. جامع‌ترین تعریفی که از سواد سلامت ارائه می‌شود، تعریف سازمان بهداشت جهانی است که سواد سلامت را مجموعه‌ای از مهارت‌های شناختی و اجتماعی میداند که افراد بتوانند با کمک آن به اطلاعات درست سلامت دسترسی پیدا کرده و با فهم و کاربرد درست آن اطلاعات بتوانند که سلامت خود و جامعه را ممکن کرده و آن را حفظ کنند» (سازمان بهداشت جهانی، ۱۹۹۸).
در این تعریف، چند نکته حائز اهمیت است: سواد سلامت صرفا به معنای توانایی خواندن اطلاعات و دستورالعمل‌های پزشکی و بهداشتی نیست؛ بلکه قدرت شناسایی اطلاعات درست از نادرست در وهله اول، تحلیل اطلاعات و تفکر نقادانه و در آخر قدرت تصمیم‌گیری فردی و اجتماعی بر مبنای آن است. همچنین، «فهم و کاربرد درست اطلاعات سلامت»، به نوبه خود تحلیل موقعیت را هم اجتناب‌ناپذیر میکند. بدین ترتیب، سواد سلامت بیشتر نوعی آگاهی نقادانه در حوزه سلامت است که به رفتار ارتقاء دهنده سلامت [۶] و رفتار سلامت فردی به طور کلی منجر شود.
حال بیایید این تعریف را در هم‌بافت جامعه کرونایی ایران در بین افراد مختلف ببینیم. در خصوص پرسش‌های فوق، آیا پرسش‌های ما از منظر سواد به شکل زیر و از سطح کلان به خرد تغییر می‌یابد:
- من از کجا می‌توانم اطلاعات موثق پزشکی و بهداشتی را کسب کنم؟
- چگونه و بر چه اساسی می‌توانم میان اطلاعات درست و علمی و اطلاعات نادرست و شایعات تفاوت قائل شوم؟
- چگونه می‌توانم بر پایه موقعیت کنونی خود و بر پایه اطلاعات درست، بهترین تصمیم را اتخاذ کنم؟
- بهترین تصمیم من، چه تاثیری بر کنش جمعی در مبارزه با این بیماری دارد؟
شاید همین چند پرسش به همراه چند موقعیت سلامت، که در بالا اشاره شد، تا حدی بتواند روشنگر این مسئله باشد که سطح سواد سلامت در کشور ما (از منظر فردی) بسیار پایین است، یا دست‌کم میان رفتار سلامت و سواد سلامت افراد فاصله بسیار زیادی وجود دارد. فقدان و یا سطح سواد سلامت، در این مثال‌ها و یا مثال‌هایی که در سطح جامعه می‌بینیم، به شکلی یکسان در میان همه افراد فارغ دیده می‌شود.
در مدلی که نیلسون-بوهلمن و همکاران (۲۰۰۴) در دستورالعمل کمیته سواد سلامت انستیتوی پزشکی آمریکا منتشر کردهاند، شکل‌گیری سواد سلامت در ارتباط با دیگر بخشها و نهادهای اجتماعی رابطه متقابل و معنادار سه نظام کلان آموزش، جامعه، و نظام پزشکی، که در نهایت به پیامدهای سواد سلامت در جامعه می‌انجامد, به تصویر کشیده‌اند.
مدل بخوبی نشان دهنده نهادها و نظامی درگیر در پرورش و رشد سطح سواد سلامت در جامعه است، و به خوبی توانسته موقعیت مفهومی سواد سلامت را نسبت سواد عمومی و هم‌بافت سلامت به خوبی نشان دهد (نیلسون بوهلمن و همکاران، ۲۰۰۴). این مدل یک طرح ساده شده از ارتباط پیچیده، غیرخطی و مداخله همر یک از این نظام‌ها و تاثیرگذاری آن بر دیگری و بر مفهوم سواد سلامت است. سواد سلامت مفهومی پیچیده، چند بعدی و میان‌رشته‌ای است که رابطه بسیار نزدیک نظام آموزش و نظام سلامت را می‌طلبد. همچنین، رابطه سلامت و نظام‌های کلان، علی‌رغم این تصویر، هر گز رابطه‌ای یک‌سویه نبوده و به دلیل تاثیرگذاری غیرمستقیم و درازمدت هر کدام از این نظام‌ها بر دیگری، می‌توان رابطه سواد سلامت با فرهنگ و جامعه، نطام آموزش و نظام سلامت رابطه‌ای چند سویه و متقابل دانست.
از منظر نظام آموزش عمومی به مسئله سواد سلامت بیاندیشیم، خواهیم دید که فعالیت خاصی در این حوزه در ایران صورت نگرفته است. سیموندز در سال ۱۹۷۴ پیشنهاد میکند که آموزش سلامت به عنوان یک موضوع مهم سیاستگذاریهای اجتماعی و همچنین مورد توجه قرار بگیرد و به سه بعد اجتماعی مرتبط با آموزش سلامت تاکید دارد: الف) مسئولیت اجتماعی نظام بهداشت و برای ارتقاء، آموزش و حفظ سلامت در تمامی حوزه‌ها؛ ب) مسئولیت سیستم‌های آموزشی در بکارگیری آموزش سلامت برای کودکان و جوانان؛ ج) مسئولیت صنعت رسانه و سرگرمی برای اطلاع‌رسانی و آموزش سلامت.
جایگاه نظام آموزش که در این کنفرانس مورد تاکید قرار گرفته بود، تا پیش از سال ۱۹۹۵ زمانی که کمیته مشترک استانداردهای آموزش سلامت ملی دستاوردهای سواد سلامت را یکی از مهمترین اهداف آموزش سلامت قلمداد کرد. بدین‌ترتیب، کسب دانش سلامت و مهارت‌هایی در «کسب، تفسیر، و فهم اطلاعات و خدمات پزشکی و ظرفیت‌های مناسب برای کاربرد آن اطلاعات و خدمات در ارتقاء سلامت» یکی از مهمترین کارکردهای نظام آموزش قلمداد شد.
نگاهی دقیق به یادداشت‌ها و مقالات مختلفی که تا کنون در خصوص بحران کرونا در ایران نوشته شده‌اند، نشان می‌دهند که شاید سواد در معنای عام و به مفهوم آگاهی نقادانه و سواد سلامت در معنای خاص یک جنبه ثابت و مهم تمامی این بحث‌ها بوده است. لذا، به نظر میرسد که در شرایط کنونی، که بحران کرونا بخش عظیمی از نظام‌های فکری و هستی انسان را در کل دنیا با پرسش‌هایی بزرگ مواجه کرده است، لازم است که دوباره به نقش و عملکرد آموزش و پرورش و طرح مسئله و یافتن راه‌حل‌هایی برای ایجاد تحول در نظام فکری و ساختار آموزشی، از طریق مطالب درسی فکر کنیم. این مسئله می‌تواند به دو صورت مطرح شود و حوزه گسترده‌ای از فعالیت‌ها را ایجاد خواهد کرد: ایجاد فرصتی برای اندیشیدن در مفهوم سواد رسانه و وارد کردن آن به حوزه آموزش؛ و همچنین اتخاذ رویکردهایی که بتوانند مفهوم سواد کنونی را از پرداختن صرف به اطلاعات و اندوختن آن به رشد آگاهی‌های نقادانه فردی از طریق روش‌های طرح و حل مسئله و تمرکز بر تفکر انتقادی برساند. چرا که سواد سلامت بنا به گفته سیموندز (۱۹۷۴) سواد سلامت یعنی آگاهی فردی درباره مسئولیت‌پذیری در قبال سلامت فردی و سلامت اجتماعی برای خلق محیط‌های حامی سلامت به نفع همه شهروندان.
در ایران سنت مطالعات سواد سلامت سابقه چندانی ندارد، شاید علی رغم اهمیت این مساله و همچین محوری درمان در نظام بهداشت به جای پیشگیری، هنوز مطالعا کافی در مورد سواد سلامت وجود ندارد. معدود مطالعاتی که هست نیز وضعیت خوبی را در این زمینه به نمایش نمی گذارند. با آنکه مطالعات داخلی و خارجی نشان داده که فقدان یا کمبود سواد سلامت، منجر به هزینه های بیشتر درمان و حتی ضررهای جانی و مالی بیشتر بیماران می شود، ولی همچنان ما با جامعه ای مواجه هستیم که سواد سلامت کافی و مناسبی ندارد. یکی از مهمترین مطالعات در این زمینه در مورد پژوهشهای سواد سلامت در ایران کاری است که داوود رباط سرپوشی و همکاران با عنوان «ارزیابی مطالعات سواد سلامت در ایران: یک مرور نظام‌مند» انجام داده اند [۷]. نتایج کار آنها که از بررسی ۳۴ مقاله کلیدی در زبان فارسی در خصوص سواد سلامت در میان گروه های مختلف ایرانی انجام شده است، به خوبی می تواند دریچه‌ای برای فهم سو رفتارهای گروه هایی از مردم در این ایام بحران کورنایی باشد. آنچه که آنها به عنوان حاصل جمع بندی پژوهشهای موجود در ایران در حوزه سواد سلامت آورده اند، بیانگر آنست که «در مطالعات مختلف سطح سواد سلامت پایین با میزان بیشتر مراقبت های پیشگیرانه کمتر در افراد و هزینه های سلامت بالاتر در ارتباط بوده است. در ایران بر اساس مطالعه ای در پنج استان کشور، تنها ۲۸.۱درصد شرکت کنندگان سواد سلامت کافی، ۱۵.۳ درصد سواد سلامت مرزی و ۵۶.۶ درصد، سواد سلامت ناکافی داشتند. تحصیلات پایین، سن بالا و وضعیت اقتصادی ضعیف با سواد سلامت ناکافی مرتبط بودند». نکته اصلی انست که در جامعه ایرانی اکثریت مردم (۵۶.۶ %) سواد سلامت کافی ندارند. اگر این مساله را با وضع امروز که ما جمعیت چند میلیونی ای داریم که با وجود همه هشدارهای نهادهای بالادستی مدیریت بحران کرونا، باز هم جابجا شده‌اند و به سفر رفته اند (حتی اگر به خانه دوم خودشان در شهرهای دیگر رفته باشند) می توانیم به خوبی نسبت این خطاها با سواد سلامت پایی را بفهمیم. همانطور که در بالا گفته شود، سواد سلامت صرفا به معنای دانستن نیست، بلکه بخش مهمی از این مفهوم سواد سلامت، به معنای قابلیت پردازش اطلاعات، تصمیم گیری مناسب بر حسب شرایط و فهم پیامدهای تصمیم ها و رفتارهای خودمان در سلامت دیگران و جامعه است. از این رو فردی که دست به چنان رفتارهای پرخطر میزند، یا سواد سلامت کافی ندارند یا تعهد اخلاقی کافی نسبت سواد سلامت خودش ندارد. که بیشتر به نظر میرسد دلیل زمینه ای سواد سلامت ناکافی زمینه بروز چنین رفتارهای پرخطر در شرایط بحران کرونا باشد. نتایج کلی و جمع بندی مطالعه فوق نیز موید همین مساله است که حتی در مواردی که با بیماران مواجه هستیم، سواد سلامت کافی را نمی بینیم. «نتایج این مطالعات نشان داد که به طورکلی سطح سواد سلامت در ایران چه در موارد مراجعه کننده به مراکز بهداشتی و درمانی چه کسانی که به بیمارستانها، مراکز تحقیقات و… مراجعه کرده بودند در حد مناسب و مطلوب نیست. به رغم شواهد بسیار در زمینه اهمیت و نتایج سواد سلامت، بسیاری از کارکنان بهداشتی و درمانی یا از اهمیت موضوع آگاهی نداشته یا مهارت و وقت کافی در برخورد با بیماران با رویکرد سواد سلامت را ندارند. هرچند ساده کردن اطلاعات سلامتی لازم است اما برای بهبود در درک افراد و رفتار متعاقب آن کافی نیست و دیگر شرایط ارتباطی نیز لازم است، بخشهایی مانند ارتباطات و آموزش سلامت و بخش آموزش سلامت دانشگاهها میتوانند بهترین راهکارهای آموزشی به بیماران دارای سواد سلامتی اندک را شناسایی و استانداردهای کیفی برای مواد نوشتاری را منتشر کنند.» نکته اصلی در این نتایج نهایی آنست که صرفا مردم مقصر این مساله نیستند. گویی نهاد بهداشت در ایران (در قالب مراکز درمانی و بیمارستان ها و رسانه های متولی و مربوط)، نیز تاکنون کم کاری گسترده ای برای ارتقای سواد سلامت جامعه انجام داده اند. آنچه که دیروز کاشته ایم، امروز درو میکنیم. بی توجهی به سیاست های پیشگیرانه در سواد سلامت و همچنین عدم سرمایه گذاری در حوزه های سواد سلامت و سلامت اجتماعی، زمینه هایی هستند که مدیریت بحران را امروز سخت تر کرده و گاه سبب وخیم تر شدن بحران نیز میشوند. سواد سلامت اندک مردم با کوتای نهادهای بهداشتی برای ارتقای سواد سلامت مردم، دست به دست هم داده اند که در این شرایط بحرانی هم مدیریت بحران را سخت تر کنند و هم اینکه هزینه های جانی و مالی فراوانی بر مردم، کادر درمانی کشور وارد کنند. اگر بحران را فرصتی برای تامل در سیاست های قبلی و اصلاح آنها در آینده بدانیم، قطعا کرونا برکتی عظیم در نقص و ناکارآمدی بسیاری از سیاستگذاری های حوزه سلامت و بهداشت عمومی و فرهنگ سازی مربوط بدان را نشان می دهد. از این رو صرفا مردم مقصر این وضع آشفته و بی مبالاتی میلیونی آنهای یکه بی دلیل قرنطینه را نقض میکنند، نیستند، آنها که باید طی سالهای قبل فرهنگ مردم در حوزه سواد سلامت را ارتقا میدادند نیز امروز مسئول هستند و باید برای حال و آینده این جامعه بهتر و مسئولانه تر فکر کنند.
پاورقی:
[۱]Health Literacy
[۲] Health Behaviour
[۳] Misinformation
[۴] disinformation
[۵]social distancing/physical distancing
[۶] Health Promoting Behaviors
[۷] رباط سرپوشی، داوود، سیده بلین توکلیثانی ، نوشین پیمان ، هادی علیزاده سیوکی (۱۳۹۶) “ارزیابی مطالعات سواد سلامت در ایران: یک مرور نظام مند” در مجله دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، بهمن و اسفند۰۹۳۴ ،دوره ۸۵ ،شماره ۱
منابع:
Institute of Medicine (US) Committee on Health Literacy; Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, editors. Health Literacy: A Prescription to End Confusion. Washington (DC): National Academies Press (US); 2004. 2, What Is Health Literacy? Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK216035/
Sorenson, K. (2019). Defining Health Literacy: Exploring Differences and Commonalities. In Okan O., Bauer U, et al; International Handbook on Health Literacy: Research, Practice and Policy across Lifespan. Bristol: Policy Press.
