تاريخ المراجعة: 

تاريخ المراجعة اللاحقة: 

1-    الاسم و الكنية  (اختياري).

1-    الجنس : 

1-    العمر : 

المستوى التعليمي: 

قسم الإقامة 

6- عدد أيام الإقامة (بالعدد) 

7- اسم الطبيب المعالج 

8- تم استكمالها من قبل  

9- ما هو مستوى  رضاك عن طريقة تعامل الطبيب المعالج و سلوكه معك؟ 

10- ماهو مستوى رضاك عن طريقة الإجابة على الأسئلة و تقديم التعليمات اللازمة من قبل طبيبك؟

11- ماهو مستوى رضاك عن إمكانية الوصول للطبيب ؟

12- ما هو مستوى رضاك عن كيفية تعامل الممرضين و سلوكهم؟ 

13- ما هو مستوى رضاك عن أداء و سرعة الوصول إلى الممرضين؟ 

14- ما هو مستوى رضاك عن الإجابة على تساؤلاتك و تقديم التعليمات اللازمة لك من قبل الممرض؟ 

15- ما هو مستوى رضاك عن رعاية خصوصيتك (أثناء المعاينة، الدخول و الخروج إلى غرفة الإقامة و ..) من قبل فريق العلاج؟ 

16- ما هو مستوى رضاك عن تعامل وسلوك موظفي الخدمات و مساعدة الممرضين؟ 

17- ما هو مستوى رضاك عن نظافة القسم و السرير و الأغطية و الشراشف و المراحيض؟

18- ما هو مستوى رضاك عن مرفق الرفاهية في القسم و المستشفى (التبريد و التسخين، الخزانة، البراد، التلفزيون و ..)؟

19- ما هو مستوى رضاك عن جودة الطعام ؟ 

20- ما هو مستوى رضاك عن وجود اللوحات و العلامات الإرشادية في المستشفى؟ 

21- ما هو مستوى رضاك عن توفر الخدمات الروحانية ليلاً نهاراَ (الختم، تربة التيمم، مكان الصلاة، المصحف و )؟ 

22- هل تنصح الآخرين بالقدوم إلى هذا المركز؟ 

23- بهدف تحسين جودة الخدمات المقدمة، يرجى كتابة مقترحاتك و انتقاداتك في الحقل أدناه .